Dieta sem glúten na doença celíaca - para sempre e para todos?

Nutrients 2018 , 10 (11), 1796; doi: 10.3390 / nu10111796

Publicado em 18 de novembro de 2018

Alice Itzlinger, Federica Branchi, Luca Elli and Michael Schumann 


Tradução: Google | Adaptação: Raquel Benati

RESUMO: 

A dieta sem glúten é o único tratamento eficaz disponível para a doença celíaca. No entanto, é difícil aderir e observar mais de perto a implementação da dieta e as indicações revelam várias ambiguidades: não só existe controvérsia no limiar do glúten que pode ser tolerado no quadro de uma dieta estrita sem glúten, mas também não está claro se a dieta isenta de glúten é um tratamento adequado em subgrupos de pacientes com doença celíaca assintomática ou potencial. Relatos de vários grupos de pesquisa sugerem que uma certa proporção de pacientes pode efetivamente desenvolver tolerância ao glúten e, assim, tornar-se adequada a reintrodução do glúten ao longo do tempo. Nesta revisão, propusemo-nos a criar uma visão geral sobre o estado atual da investigação no que diz respeito à definição de uma dieta estrita isenta de glúten em termos dos limiares de glúten considerados toleráveis ​​e à indicação de uma dieta isenta de glúten na ausência de sintomas e anomalias histológicas. Além disso, discutimos o conceito de que uma dieta isenta de glúten deve ser seguida por toda a vida por todos os pacientes.

1. Introdução

A doença celíaca (DC) é uma doença autoimune desencadeada pela ingestão de glúten. Como consequência da exposição dietética ao glúten, indivíduos geneticamente suscetíveis desenvolvem reações autoimunes que resultam em alterações histológicas no intestino delgado. Estas são caracterizadas por atrofia vilosa duodenal e linfocitose intraepitelial (LIE), levando à má absorção e sintomas gastrintestinais e extraintestinais [ 1].]. A apresentação clínica da DC é diversa, com um número considerável de pacientes assintomáticos. A forma clássica da DC é caracterizada por uma síndrome de má absorção manifesta que apresenta diarréia crônica, esteatorréia, perda de peso e déficit de crescimento em crianças. Sintomas gastrointestinais, bem como sintomas extraintestinais, como fadiga, osteopenia, deficiência de ferro, anemia e distúrbios neurológicos / psicológicos, como depressão, podem estar presentes [ 1 , 2 ]. Por outro lado, na forma não clássica de pacientes com DC apresentam apenas um ou poucos sintomas gastrintestinais ou extraintestinais [ 2 ]. 

Uma dieta isenta de glúten (DIG) ao longo da vida  tem sido considerada o único tratamento eficaz para DC. Foi demonstrado que a adesão estrita a uma DIG leva a uma cicatrização parcial, se não completa, da mucosa duodenal, juntamente com a resolução de sintomas e sinais de má absorção [ 2 ]. Observou-se que a recuperação da mucosa leva mais tempo e é mais frequentemente incompleta em adultos do que em crianças [ 3 , 4 ]. Permanecem, no entanto, questões abertas relativas não apenas ao limiar tolerável da ingestão de glúten, mas também à adequação de uma indicação vitalícia para a DIG, particularmente em pacientes com DC subclínica e potencial. Considerando o impacto na qualidade de vida dos pacientes representado por uma DIG restritiva [ 5 , 6], sua necessidade deve ser revista com cuidado ao prescrevê-la.

Primeiro de tudo, o curso natural da DC não é tão claramente entendido como se poderia pensar. Ainda não está claro se uma DIG rigorosa precisa ser seguida durante toda a vida em todos os pacientes ou se a tolerância pode se desenvolver em certos pacientes. 

Embora a DIG geralmente conduza à melhora clínica, anormalidades na mucosa podem persistir, mas não se somam à má absorção funcional à medida que os sintomas clínicos diminuem. Rubio-Tapia et al. observaram recuperação da mucosa em cerca de 35% dois anos após o início de uma DIG e em cerca de 66% após cinco anos; no entanto, 82% melhoraram clinicamente. Em consonância com esses achados, a melhora clínica dos sintomas não foi um marcador confiável de recuperação da mucosa ( p = 0,7) [ 7]. Por outro lado, casos de pacientes que - em muitos casos por conta própria - interrompem a DIG e permanecem livres de sintomas foram relatados em alguns estudos [ 8 ].

Além disso, embora existam dados sólidos que apoiam os benefícios de uma DIG em pacientes com DC ou DC sintomáticos, independentemente da sintomatologia, o resultado da DIG dentro dos subgrupos de DC assintomáticos e potenciais é, em grande parte, incerto. Nesses pacientes, a resposta à dieta sem glúten não pode ser medida em termos de alívio dos sintomas - e nem em termos de cura da mucosa na DC potencial. Por essa razão, a questão do real papel da DIG na prevenção de complicações relacionadas à DC (por exemplo, doença refratária, linfoma intestinal) e outros distúrbios imunológicos deve ser abordada. Tendo em vista os dados dispersos sobre o risco de complicações relacionadas à DC nesses grupos de pacientes, a prescrição de uma DIG precisa ser criticamente debatida.

O objetivo deste artigo é revisar criticamente os dados existentes na literatura sobre o papel terapêutico e prognóstico da DIG em DC, a fim de fornecer uma visão geral sobre as indicações clínicas atuais para a DIG e as perspectivas futuras para pacientes celíacos.

2. Métodos

Uma pesquisa bibliográfica abrangente foi realizada no PubMed para identificar artigos revisados ​​por pares sobre DIG em DC publicados até agosto de 2018. Estratégias de busca incluíram as seguintes palavras-chave: doença celíaca, dieta sem glúten, aderência, distúrbios autoimunes, desafio de glúten, tolerância ao glúten, contaminação por glúten, complicações da doença celíaca, distúrbios linfoproliferativos e linfoma de células T associado à enteropatia. Também foi realizada uma busca manual nas bibliografias dos artigos identificados. Os artigos de pesquisa originais mais relevantes na língua inglesa, incluindo ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais (prospectivos e retrospectivos) foram selecionados pelos autores e são discutidos nas seções seguintes.

3. Dieta sem glúten: como deve ser seu rigor?

As diretrizes atuais sugerem que a DIG deve ser rigorosa, evitando completamente produtos que contenham glúten e atenção às contaminações cruzadas [ 2 ].

A contaminação com glúten, mesmo dentro da estrutura de uma DIG rígida, não pode ser totalmente evitada: muitos produtos contém glúten oculto, como salsichas, sopas, molho de soja e sorvete. Mas mesmo em produtos sem glúten há vestígios de glúten. Isto é principalmente devido à contaminação cruzada com produtos contendo glúten que são processados ​​ou armazenados no mesmo local [ 9 ]. Portanto, o termo “sem glúten” geralmente se refere a uma quantidade de traços de glúten que é considerada inofensiva e não implica ausência total de glúten. De fato, a quantidade de glúten derivada apenas da contaminação cruzada em uma suposta DIG pode variar de 5 a 50 mg por dia [ 10 , 11]. O teor de glúten nos alimentos é expresso em partes por milhão (ppm, correspondendo a mg / kg). Gibert et al., coletaram dados de consumo de produtos sem glúten de pacientes com DC, a fim de estimar a exposição média ao glúten de pacientes celíacos que seguem uma DIG. Tendo em conta os diferentes hábitos alimentares nos países europeus (Noruega, Alemanha, Itália e Espanha), concluiu-se que seria aceitável um limite de 20 ppm para produtos naturalmente isentos de glúten e 100 ppm para produtos sem glúten [ 12 ]. De acordo com as diretrizes atuais da Comissão Européia, um produto vendido comercialmente pode ser chamado “sem glúten” se contiver menos de 20 ppm de glúten (20mg / kg) [ 13 ].

Vários estudos tentaram estabelecer um limiar seguro de ingestão diária de glúten. Um estudo prospectivo, multicêntrico, controlado por placebo, duplo-cego, randomizado por desafio de glúten por Catassi et al., descobriu que a ingestão crônica de pequenas quantidades de gliadina leva a uma recaída dose-dependente em sintomas: crianças diagnosticadas com DC que tinham seguido uma DIG durante pelo menos três meses receberam pequenas quantidades de glúten durante um período de quatro semanas [ 14]. Os pacientes que receberam 100 mg de gliadina / dia (= cerca de 200 mg de glúten ou o equivalente a 2-5 g de farinha de trigo) apresentaram mínimas alterações morfométricas na histologia do jejuno. Os pacientes que ingeriram 500 mg de gliadina por dia apresentaram significativamente mais anormalidades histológicas. Além disso, alguns pacientes tornaram-se positivos para anticorpos novamente e experimentaram uma recaída dos sintomas. Esses resultados apóiam os achados de um estudo anterior de Ciclitira et al., que não encontraram alterações na histologia da mucosa após a infusão de 10 mg de gliadina, alterações mínimas após 100 mg de gliadina e alterações significativas após 500 mg adicionais de gliadina [ 15 ] .

Um estudo prospectivo, duplo-cego, controlado por placebo, por Catassi et al., analisou os efeitos da ingestão diária de 10mg e de 50mg de glúten durante 90 dias [ 9 ]. Enquanto a proporção da altura da vilosidade à cripta do grupo placebo aumentou em 9%, nenhuma diferença foi encontrada no grupo de 10mg e 20% foi encontrada no grupo que recebeu 50mg de glúten / dia. A contagem de LIE não diferiu significativamente entre os três grupos. Catassi et al., concluíram que a ingestão de traços de glúten deve ser mantida mais baixa do que 50 mg / dia no tratamento da DC [ 9 , 16 ].

Duas revisões sistemáticas tiveram como objetivo determinar a ingestão máxima segura de glúten. Hischenhuber et al. sugeriram que a ingestão diária máxima de glúten deveria estar entre 10 e 100mg [ 11 ]. Akobeng e Thomas incluíram treze estudos e, da mesma forma, descobriram que a quantidade de glúten tolerável variou amplamente entre os estudos, variando de pacientes que toleraram uma média de 34-36 mg de glúten por dia a outros que desenvolveram sintomas e / ou anormalidades histológicas ao consumir 10 mg de glúten por dia [ 17 ]. Os resultados destas revisões sistemáticas mostram que não existe um único limiar definitivo para a ingestão de glúten, mas é improvável que uma ingestão diária de <10 mg cause anomalias da mucosa.

Mais que uma dieta sem glúten

Vários grupos de pesquisa observaram que, em uma porção considerável de pacientes que cumprem uma presumível DIG estrita, a recuperação completa da mucosa e / ou a resolução dos sintomas não ocorrem [ 5 , 19 , 20 , 21 , 22 ]. Esses resultados levaram a questionamentos sobre a eficácia da DIG na obtenção de remissão histológica.

O primeiro passo em pacientes com sinais de DC não responsiva deve ser a avaliação da DIG por um nutricionista treinado para revelar possível ingestão inconsciente de glúten. No entanto, os métodos e questionários atuais ainda se baseiam nas afirmações subjetivas dos pacientes e não conseguem medir com precisão a complacência alimentar [ 23 ]. Um método relativamente novo para monitorar a complacência da DIG é a detecção de peptídeos imunogênicos ao glúten que podem ser encontrados na urina e nas fezes após o consumo de glúten. Isto oferece um método objetivo para avaliar a adesão dietética e mostrou ser muito sensível [ 24 , 25 , 26 ].

Enquanto a maioria dos pacientes tolera traços de glúten abaixo do limiar de 20 ppm, um subgrupo pode reagir ainda mais sensivelmente. Por isso, tem sido sugerido que um regime mais restrito de DIG tem o potencial de induzir a recuperação da mucosa nesses pacientes [ 27 ]. A dieta de eliminação de contaminação de glúten foi desenvolvida para remover a quantidade mínima de glúten da dieta, consistindo de um regime alimentar mais restritivo focando no uso de produtos naturalmente livres de glúten ao invés de alimentos sem glúten processados. [27 , 28 , 29 ].

Hollon et al. identificaram 17 pacientes não responsivos à DIG. Antes de iniciar a dieta de eliminação de contaminação de glúten, todos os participantes foram avaliados por um nutricionista que excluía a possível fonte escondida de ingestão de glúten. Depois de completar a dieta especial por 3-6 meses, 82% responderam e se tornaram assintomáticos [ 28 ].

Zanini et al., investigaram se a recuperação completa da mucosa pode ser obtida com a adoção dessa dieta restritiva ou, alternativamente, após um período prolongado de DIG [ 29].]. Neste pequeno estudo, após três meses de dieta de eliminação de contaminação, não foram observadas alterações na altura e profundidade da cripta das vilosidades em comparação aos dois anos de DIG. Apenas uma ligeira diminuição, embora significativa em LIEs e células T com um receptor de células T distintivo (TCR) em sua superfície, as chamadas células TCRγδ +, foi encontrado. O estudo sugeriu que a linfocitose intra-epitelial que persiste em pacientes com DC durante a DIG não pode ser completamente eliminada mesmo em um dieta especial e, além disso, é independente da duração da adesão a uma DIG padrão. Se a contaminação por glúten é inevitável, apesar da dieta especial, ou se um período de três meses foi muito curto, não pôde ser esclarecido pelo estudo, possivelmente também devido ao pequeno tamanho da amostra [ 29]. Por causa dos dados escassos, não há evidências suficientes para recomendar uma dieta de eliminação de contaminação por glúten rotineiramente em pacientes com DC. No entanto, deve ser considerado em pacientes que não respondem à DIG tradicional.

4. A dieta sem glúten impede o desenvolvimento de doenças autoimunes e de complicações da doença celíaca?

4.1. Dieta e Doenças Autoimunes

Os pacientes com DC têm um risco aumentado de vários distúrbios autoimunes, particularmente diabetes mellitus tipo I e tireoidite autoimune, mas também hepatite autoimune, artrite reumatoide e síndrome de Sjögren, entre outros [ 30 , 31 , 32 ]. O mesmo se aplica e vice-versa: Pacientes com doenças autoimunes têm uma prevalência significativamente maior de DC do que a população saudável - um estudo norueguês descobriu que cerca de 5% dos pacientes com diabetes tipo 1 também têm doença celíaca [ 30]. A associação entre DC e outras condições autoimunes é presumivelmente causada por um fundo genético comum (a presença de haplótipos classe II do antígeno leucocitário humano predisponente (HLA)), mas o papel direto da exposição ao glúten no desenvolvimento de condições autoimunes associadas ainda é uma questão de debate [ 33 ].

Há uma série de estudos contraditórios sobre a associação entre o desenvolvimento de um distúrbio autoimune adicional e a duração da exposição ao glúten. Inicialmente, foi hipotetizado que a adesão estrita à DIG poderia prevenir o desenvolvimento de novas doenças autoimunes em pacientes com doença celíaca. Um estudo transversal de Ventura et al., em 1999, mostrou uma associação entre a prevalência de doenças autoimunes em pacientes com DC e a idade de diagnóstico de DC, sugerindo que a duração da exposição ao glúten pode ser um preditor do desenvolvimento de outras doenças autoimunes. [ 34 ]. No entanto, estudos mais recentes tendem a argumentar contra uma conexão: um estudo de Sategna et al., não encontrou correlação entre o tempo de exposição ao glúten e a prevalência de doenças autoimunes [35 ]. Resultados semelhantes foram mostrados em um estudo finlandês em 2005 [ 31 ], bem como por um estudo de acompanhamento do mesmo grupo [ 36 ].

Em suma, os dados atuais permitem supor que a DIG não tem papel definido na prevenção do desenvolvimento de outras condições autoimunes.

4.2. Dieta e complicações da doença celíaca

Em crianças, a detecção precoce e o tratamento da doença celíaca são de extrema importância para prevenir complicações como crescimento deficiente, diminuição da densidade mineral óssea e defeitos do esmalte que podem ser irreversíveis [ 37 , 38 ]. Mas mesmo para adultos, um atraso no diagnóstico está associado à diminuição da qualidade de vida, mais dias de doença e uso frequente de medicamentos e serviços de saúde [ 39 ]. A DIG é uma ferramenta eficaz contra manifestações gastrintestinais e extraintestinais, bem como complicações como má absorção e osteoporose [ 39 , 40 , 41 ].

Outra complicação é a DC refratária, que é definida como a persistência dos sinais clínicos da DC, bem como a atrofia das vilosidades, apesar da adesão a uma DIG rigorosa por pelo menos 12 meses [ 1 ]. Dos dois subtipos de DC refratária, o tipo II está associado a um pior prognóstico, tendo em vista o alto risco de desenvolvimento de malignidade. O linfoma de células T associado à enteropatia (EATL) é um distúrbio linfoproliferativo que se desenvolve tipicamente no quadro de DC refratária. Este é um tipo raro de linfoma de células T que surge de células T intra-epiteliais no intestino delgado. Um risco maior para o desenvolvimento de outras neoplasias malignas, incluindo adenocarcinoma do intestino delgado, tem sido relatado no cenário de DC, mas a patogênese subjacente ainda não está clara [ 42 , 43 ,44 , 45 , 46 ].

Dado o mau prognóstico e limitadas opções terapêuticas disponíveis para DC refratária tipo II e EATL, a pesquisa está focada no diagnóstico precoce e identificação de fatores de risco. O papel da DIG na prevenção do desenvolvimento de EATL é controverso. Do ponto de vista fisiopatológico, a EATL se desenvolve a partir de linfócitos intestinais aberrantes que proliferam clonalmente independentemente da exposição ao glúten - uma exposição mais prolongada ao glúten e, portanto, uma ativação imune prolongada na mucosa intestinal, podem de fato contribuir para criar um ambiente favorável ao desenvolvimento e proliferação de linfócitos aberrantes [ 47 ]. No entanto, a história natural da DC e o efeito prognóstico real da DIG são difíceis de investigar e, principalmente, baseados na análise retrospectiva dos dados.

Estudos observacionais investigando a associação entre DC não diagnosticada e risco de mortalidade mostraram resultados contraditórios, possivelmente também devido à dificuldade de diferenciar DC não assintomática não diagnosticada de DC mono - / oligossintomática ou sintomática com base em prontuário e relatos de pacientes. Rubio-Tapia et al. relataram um aumento de até 4 vezes na taxa de mortalidade em DC não diagnosticada durante 45 anos de seguimento, sugerindo tanto um possível papel da exposição ao glúten no desenvolvimento de neoplasias malignas quanto a necessidade de seguimento muito longo para investigar esta área [ 42 ]. Da mesma forma, um estudo alemão mostrou um excesso de mortalidade, particularmente devido ao câncer, em pacientes com níveis elevados de anticorpos transglutaminase [ 43 ] .]. Por outro lado, um estudo de base populacional como o de Lohi et al., não conseguiu encontrar um excesso de mortalidade em DC não diagnosticada, embora relatando uma tendência a morrer de distúrbios linfoproliferativos, derrame e doenças respiratórias [ 48 ]. Em um estudo de caso-controle publicado em 2011, Olén et al., avaliaram as características de pacientes com DC com especial atenção para a adesão à dieta e compararam com o risco de desenvolver linfoma maligno [ 49 ]. Eles não conseguiram encontrar uma associação entre o desenvolvimento de linfoma e a não adesão à DIG, embora não pudessem excluir totalmente um efeito moderado. Um estudo realizado por Biagi et al., sugeriu que a quantidade de exposição ao glúten é um fator de risco relevante para o desenvolvimento de malignidades como a EATL [ 50]. Essa hipótese foi baseada em uma ligação indireta: os autores observaram que as taxas de mortalidade relatadas em pacientes com DC eram maiores no sul do que no norte da Europa e correlacionadas com o teor de glúten da dieta típica de cada país. Assim, presumiu-se que a quantidade de glúten ingerida (antes e após o diagnóstico) era responsável por maior incidência de complicações e maior mortalidade.

Dada a ambiguidade que existe, não podemos excluir uma associação causal entre duração e quantidade de consumo de glúten e o desenvolvimento de doença celíaca refratária (DCR) e malignidades. Por conseguinte, continua a ser essencial para aconselhar e salientar a importância de uma DIG rigorosa para pacientes com doença celíaca. Mais pesquisas e, em particular, estudos prospectivos sobre a ligação acima mencionada são necessários para esclarecer o papel da exposição ao glúten nesse cenário.

5. Dieta sem glúten na doença celíaca potencial

A CD potencial é caracterizada por anticorpos endomísio e / ou antitransglutaminase positivos e uma histologia intestinal normal [ 1]. É importante enfatizar a diferença distinta na doença celíaca potencial e assintomática. Embora todas as outras formas de doença celíaca sejam caracterizadas por anormalidades da mucosa intestinal, pacientes com doença celíaca potencial, por definição, não apresentam quaisquer anormalidades histológicas. Indivíduos com DC potencial são frequentemente identificados como resultado de rastreamento ou achados incidentais em exames de rotina (por exemplo, rastreamento de parentes de primeiro grau ou após o diagnóstico de doenças autoimunes relacionadas). Surge a questão de saber se os indivíduos com DC potencial se beneficiam de uma DIG ou se a DIG resulta em uma carga social e econômica e um risco de desnutrição sem benefícios à saúde para esse subgrupo de pacientes.

Em primeiro lugar, deve-se salientar que os indivíduos com DC potencial nem sempre podem ser completamente assintomáticos e uma DIG pode ser benéfica mesmo na ausência de alterações histológicas evidentes na mucosa [ 51 , 52 ]. Além disso, a adequação da amostragem histológica deve ser revisada antes de classificar um paciente com sorologia positiva como CD potencial, já que pelo menos 4 biópsias duodenais (segundo algumas diretrizes até 6 biópsias) são necessárias para garantir um diagnóstico adequado e alguns indivíduos podem mostrar mudanças histologicas apenas no bulbo duodenal [ 2 , 53 , 54]. É uma questão de debate se um patologista de referência deve ser consultado em casos contraditórios. Esta afirmação é substanciada por dados revelando uma alta variabilidade interobservador na histopatologia [ 55 , 56 , 57 ].

Kurppa et al., estudaram os efeitos de uma DIG em pacientes assintomáticos detectados por triagem com DC [ 51 ]. Eles incluíram também 40 pacientes positivos para anticorpos IgA antiendomísio que estavam em risco de DC (DC potencial), que foram randomizados para o grupo A após uma DIG ou grupo B - continuando uma dieta normal com glúten por um ano. Apesar do fato de que todos os indivíduos antes do estudo se descreveram como “assintomáticos”, apenas o grupo A melhorou significativamente na escala de sintomas gastrointestinais. No entanto, o funcionamento social foi prejudicado pela DIG. Os autores concluíram que mesmo pacientes aparentemente assintomáticos com anticorpos positivos se beneficiam de uma DIG.

Em outro estudo, Mandile et al., avaliaram o efeito da DIG nos sintomas clínicos e na histologia da mucosa em crianças com DC potencial [ 58 ]. Após um ano em DIG, não foram observadas diferenças significativas em termos de grau Marsh, células DC25 + da lâmina própria, densidade de linfócitos intraepiteliais DC3 + e γδ + e depósitos anti-TG2 intestinais. No entanto, cerca de metade dos pacientes relataram melhora dos sintomas clínicos. Resultado semelhante foi observado por Volta et al. [ 52 ] pacientes com DC potencial que apresentaram sintomas melhoraram clinicamente seguindo uma DIG.

Por outro lado, é interessante avaliar a questão de quantos pacientes com sorologia positiva para DC e histologia normal acabarão desenvolvendo a histologia celíaca característica da DC. Biagi et al., encontraram apenas 35% desenvolvendo uma mucosa plana no curso de sua doença. No entanto, 29% daqueles com uma histologia normal decidiram mudar para uma DIG no início do curso, tornando impossível julgar o curso natural [ 59 ]. Curiosamente, uma reversão da sorologia de DC também foi observada, especialmente em crianças [ 60 ]. Auricchio et al. estudaram 210 crianças com DC potencial, das quais 175 foram deixadas em dieta contendo glúten [ 61]. Anticorpos e sintomas clínicos foram verificados duas vezes por ano e uma biópsia do intestino delgado foi realizada a cada dois anos. Eles descobriram que 37% dos indivíduos apresentaram flutuação e 20% de normalização da produção de anticorpos ao longo dos anos, a maioria deles (67%), sem nunca mostrar danos na mucosa durante 9 anos de acompanhamento. Eles concluíram que uma DIG nem sempre pode ser necessária para indivíduos com DC potencial. Volta et al., após coletar dados de 77 pacientes adultos portadores de DC, propuseram prescrever uma DIG apenas a pacientes clinicamente sintomáticos com DC potencial, devido à melhora observada dos sintomas após a retirada do glúten [ 52]. Em pacientes assintomáticos que permaneceram em dieta contendo glúten, a progressão para DC evidente pôde ser observada apenas em 1 de 16 pacientes durante um seguimento de 5 anos. Uma possível abordagem racional em vista dos dados disponíveis é mostrada na Figura 1 .

figura 1

6. Existe um caminho para a reintrodução do glúten na doença celíaca?

Nos últimos anos, tem havido um debate ativo sobre se a DIG deve ser continuada ao longo da vida em todos os pacientes celíacos. Dados sobre a história natural da DC sugerem que um excesso de mortalidade, possivelmente derivado de distúrbios linfoproliferativos, pode ser subsequente à maior exposição ao glúten da dieta [ 7 , 33 , 51 , 62 ]: Nesta base, a DIG deve ser continuada indefinidamente não só para prevenir recaídas e má absorção clínica, mas também para prevenir complicações.

No entanto, há uma série de estudos publicados nos últimos 30 anos que demonstraram a existência de uma forma “latente” de DC, em que os sintomas e as alterações histológicas desaparecem no curso da doença, apesar do consumo de uma DIG. Já em 1989, um estudo finlandês tentou avaliar a possibilidade de desenvolvimento de tolerância ao glúten em crianças: 38 crianças pós-púberes com DC foram novamente biopsiadas antes da realização de um desafio de glúten [ 63 ]. 11% não recaíram (clínica e histologicamente) após 2 anos, indicando uma possível recuperação da DC neste pequeno subgrupo.

Matysiak-Budnik et al., em 2007, realizaram uma análise retrospectiva dos sintomas clínicos, recuperação da mucosa e achados laboratoriais de pacientes diagnosticados com DC na infância que, apesar do diagnóstico, não seguiram a dieta sem glúten, mas retomaram uma dieta normal e permaneceram clinicamente silenciosos [ 64]. Eles descobriram que cerca de 1/5 dos pacientes com DC desenvolveu latência a longo prazo (histologia duodenal normal) após a reintrodução do glúten. Os pacientes que permaneceram clinicamente silenciosos, mas apresentavam anormalidades histológicas, apresentavam risco aumentado de osteoporose. Os autores concluíram, portanto, que uma DIG é aconselhável em pacientes com DC assintomática, mas que um subgrupo de pacientes celíacos pode realmente tornar-se tolerante ao glúten ao longo do tempo. No entanto, a tolerância pode ser transitória e, portanto, exige acompanhamento regular. De fato, dois pacientes "tolerantes ao glúten" realmente apresentaram recidiva clínica e da mucosa durante o acompanhamento.

Hopman et al., realizaram um seguimento com 77 pacientes com diagnóstico de DC há mais de dez anos [ 65 ]. Consumo de glúten, sintomas, densidade mineral óssea e anticorpos foram examinados. Dois terços aderiram à DIG, 15% foram parcialmente complacentes e 23% seguiram uma dieta regular contendo glúten. Curiosamente, as biópsias revelaram uma histologia da mucosa normal em quatro dos oito pacientes em dieta contendo glúten e em todos os pacientes que eram parcialmente complacentes. Os autores concluíram que o desenvolvimento de tolerância ao glúten foi possível em alguns pacientes com DC. Eles sugerem um acompanhamento regular para determinar se essa tolerância é permanente ou não.

Embora a má adesão à DIG seja o principal preditor de persistência de lesões  de mucosas na histologia de acompanhamento, um estudo recente de Norsa et al. não demonstrou excesso de mortalidade entre pacientes celíacos com uma longa história de DC com baixa ou nenhuma adesão ao tratamento - DIG, também relatando uma proporção de pacientes de quase 30%, sem atrofia das vilosidades, apesar da ingestão de glúten voluntária crônica [ 8 ].

Quem poderia se beneficiar mais da reintrodução de glúten?

Os pacientes com DC detectados em exames de triagem são um subgrupo de pacientes que apresentam maior dificuldade em aceitar o diagnóstico e restrição alimentar permanente, pois a ausência de sintomas, é menos evidente do que em pacientes sintomáticos que experimentam melhora imediata da saúde quando aderem à DIG [ 66 ]. Eles relatam uma diminuição da percepção de saúde em uma DIG[ 6 ] e podem se sentir menos motivados a aderir à dieta do que os pacientes sintomáticos [ 67 ]. Assim, um estudo recente publicado em agosto de 2018 estudou a saúde a longo prazo e os resultados do tratamento em pacientes com DC detectados por rastreamento [66]. Em uma mediana de 18,5 anos após o diagnóstico, 236 pacientes completaram questionários de acompanhamento. Com relação aos sintomas clínicos e qualidade de vida, o subgrupo detectado pela triagem demonstrou mais ansiedade e menor bem-estar geral do que os pacientes com DC que haviam sido diagnosticados por suspeita clínica. Neste grupo de pacientes, a GFD é recomendada para evitar consequências a longo prazo da má absorção. Além disso, dados epidemiológicos sobre a mortalidade em excesso de complicações relacionadas à exposição ao glúten têm sido questionados [ 8 , 48 ].

Em outras palavras, considerando a proporção relatada - 20-30% dos pacientes com DC capazes de desenvolver uma tolerância ao glúten ao longo do tempo e o risco limitado de desenvolver osteoporose e complicações durante um curto período de recidiva histológica da atrofia das vilosidades - deve ser questionado se uma reintrodução de glúten (ou "desafio de glúten") sob cuidadoso acompanhamento, pode ser uma opção terapêutica racional em pacientes com doença celíaca assintomática. Como acompanhamento, avaliações ao longo da vida, incluindo histologia, seriam necessárias, a fim de detectar uma possível recaída e piora da histologia da mucosa. Mais pesquisas são necessárias antes que essa opção possa ser implementada na rotina clínica.

7. Conclusões e Perspectivas Futuras

Em pacientes afetados por DC, a DIG garante melhora dos sintomas clínicos e sinais de má absorção na grande maioria dos casos. Apesar da extensa pesquisa destinada ao desenvolvimento de terapias alternativas para DC, a DIG continua sendo o único tratamento efetivo disponível até o momento [ 68 ]. No entanto, não é fácil de seguir e pode resultar em uma carga psicológica e social para os pacientes [ 5 , 6 ]. Por esta razão, a DIG deve ser prescrita apenas quando o diagnóstico de DC tenha sido estabelecido por meio de sorologia e histologia duodenal.

Na DC potencial, a dieta deve ser reservada a indivíduos que relatam sintomas, enquanto aqueles assintomáticos podem ser mantidos com uma dieta contendo glúten, mas devem ser acompanhados regularmente.

Em pacientes com DC sintomática, a dieta deve ser seguida rigorosamente em vista do risco de complicações, como osteoporose e outras conseqüências da má absorção. A exposição ao glúten não parece estar ligada ao aparecimento de outras desordens autoimunes, nem tem um aumento do risco de malignidades mostrado até agora em DC assintomática. A literatura atual disponível, no entanto, não fornece evidências suficientes para recomendar com segurança uma dieta contendo glúten na DC assintomática. Mais pesquisas sobre este tópico são necessárias antes de introduzir um novo desafio do glúten para pacientes com DC assintomáticos na rotina clínica.

A história natural da DC em uma dieta contendo glúten ainda está longe de ser entendida: não está claro se o grande grupo de pacientes com DC leve ou assintomática está de fato em risco de desenvolver complicações a longo prazo, como o EATL. Mais estudos visando investigar os efeitos da reintrodução do glúten na DC são necessários para identificar o subgrupo de pacientes que podem desenvolver tolerância ao glúten ao longo do tempo, sem aumentar o risco de complicações relacionadas à DC.

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https://www.mdpi.com/2072-6643/10/11/1796/htm