Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati
Resumo
A enteropatia induzida por Olmesartana (medicação usada para tratamento da hipertensão) imita a doença celíaca clinicamente e patologicamente. Como na doença celíaca, os achados patológicos são atrofia vilositaria e aumento de linfócitos intra-epiteliais. A apresentação clínica da enteropatia induzida por olmesartana inclui diarreia, perda de peso e náuseas. Em contraste com a doença celíaca, o anticorpo antitransglutaminase tecidual não está elevado e não há resposta a uma dieta sem glúten. Incluir esta entidade no diagnóstico diferencial de enteropatia tipo sprue é fundamental para o seu diagnóstico precoce, uma vez que a substituição da olmesartana por um fármaco anti-hipertensivo alternativo pode simplificar o diagnóstico e fornecer melhorias clínicas e histológicas.
Apresentações de Caso
- Caso 1
Uma mulher de 69 anos apresentou perda de peso, vômito pós-prandial, depleção de volume (desidratação) e anormalidades eletrolíticas. Sua história médica foi notável pela hipertensão, com pressão arterial controlada usando metoprolol, amlodipina e olmesartana.
Esofagogastroduodenoscopia (EGD) foi realizada e revelou descamação grossa da mucosa em todo o duodeno. As biópsias do duodeno apresentaram infiltrado linfocítico intraepitelial e achatamento das vilosiades. Os exames mostraram uma IgA normal (204 mg / dL), antitransglutaminase tecidual IgA negativo (<3 U / mL), HLA-DQ2 positivo e DQ8 negativo. Uma dieta rigorosa sem glúten por 2 meses não ajudou, e ela foi tratada empiricamente com prednisona pela inflamação grave observada no intestino delgado. Os sintomas melhoraram rapidamente, mas recidivaram quando a prednisona foi desmamada. Ela começou a usar a azatioprina como uma medicação esgotadora de esteróides, mas não teve sucesso. A repetição de EGD no momento da remissão sintomática de prednisona e azatioprina mostrou achatamento das vilosidades, semelhante à biópsia anterior. Eventualmente, devido a questões financeiras, seu regime anti-hipertensivo foi ajustado e a olmesartana foi trocada para losartana. Na sequência de relatos de enteropatia de tipo sprue ligada a olmesartana, a azatioprina foi interrompida. Outro EGD 6 meses depois apresentou remissão endoscópica e histológica normal, com arquitetura vilositária normal e sem infiltrados inflamatórios. Ela continua a sentir-se bem em losartana após 12 meses de seguimento.
- Caso 2
Uma mulher de 67 anos com história de asma e hipertensão apresentou história de diarreia severa e aguada de 1 mês, acompanhada de inchaço abdominal e distensão. Os exames iniciais mostraram hipocalemia leve com painel de fígado normal, lipase e contagem sanguínea completa. Estudos de fezes, incluindo leucócitos fecais, PCR, toxina "Clostridium difficile", rotavírus, culturas bacterianas e Giardia e Cryptosporidium retornaram negativos; no entanto, a coloração da gordura fecal retornou anormal, o que sugeriu má absorção. O teste de antiransglutaminase IgA foi negativo para a doença celíaca. A colonoscopia para o íleo distal foi normal, com biópsias negativas para colite microscópica. Sua diarreia persistiu, e na revisão dos medicamentos da paciente, foi encontrada tomando olmesartana por 2 anos. EGD revelou alterações na mucosa duodenal consistentes com enteropatia sprue, com achatamento moderado das vilosidades, inflamação ativa leve, e o aumento de linfócitos intraepiteliais (IELS) por coloração imuno-histoquímica de CD3. A melhora da diarreia foi observada 1 semana após a descontinuação da olmesartana e a resolução completa dos sintomas foi observada em 1 mês.
- Caso 3
Uma mulher de 66 anos com antecedentes de hipertensão arterial em olmesartana (40 mg por dia) apresentou uma história de 6 meses de diarreia, náuseas e perda de peso. Embora seus sintomas tenham sido inicialmente aliviados em alguns dias, eles repetiram 2 semanas depois com várias fezes soltas ao longo do dia. Ela não tinha dor abdominal. Ela foi tratada empiricamente com levofloxacina, metronidazol e prednisona sem melhora nos sintomas. Além disso, ela tentou evitar vários possíveis alimentos desencadeantes, sem alívio de seus sintomas. Na admissão, ela estava afebril e hemodinamicamente estável. Cultura de fezes, incluindo Clostridium difficile deu negativo. EGD e colonoscopia foram realizadas. A biópsia do esôfago mostrou infiltração linfocítica com hiperplasia basal. O intestino delgado marcou inflamação crônica, atrofia vilositária e linfocitose focal aguda. As biópsias aleatórias do cólon revelaram inflamação crônica com alterações epiteliais reativas e linfocitose proeminente. O anticorpo antitransglutaminase IgA foi de 9 unidades e o anticorpo IgG foi de 2 unidades (normal 0-19). A paciente inicialmente foi orientada para aderir a uma dieta sem glúten e foi iniciado budesonida para colite microscópica. No entanto, as sorologias celíacas negativas em duas ocasiões sugeriram um diagnóstico alternativo. A Olmesartana foi descontinuada após cerca de 10 anos de terapia, e ela foi iniciada em losartana. No seguimento de 1 mês depois, ela ganhou cerca de 14 quilos e relatou que sua diarreia havia sido resolvida.
Discussão
Atrofia vilositária intestinal e infiltrados inflamatórios com sorologias celíacas negativas (enteropatia tipo sprue) apresentam um desafio diagnóstico. O diagnóstico diferencial é amplo e inclui enteropatias autoimunes e induzidas por drogas, malignidades, infecções, enteropatia pós-infecciosa e distúrbios imunodeficientes.
Olmesartana é um dos vários antagonistas dos receptores da angiotensina II disponíveis para o tratamento da hipertensão. Pacientes com enteropatia induzida por olmesartana tipicamente apresentam diarreia, perda de peso, náuseas, vômitos e baixa albumina. Embora os achados de biópsia imitem os da doença celíaca, a enteropatia induzida pela olmesartana pode ser distinguida da doença celíaca pela presença de serologias celíacas normais e, principalmente, pela ausência de resposta a uma dieta livre de glúten. As alterações histológicas descritas na enteropatia induzida por olmesartana podem variar desde linfocitose intraepitelial e proliferação linfocítica da lâmina própria até a atrofia vilositária.
Em 2012, Rubio-Tapia et al. identificou 22 pacientes em uso de olmesartana que desenvolveram características clínicas de diarreia crônica, perda de peso e enteropatia tipo sprue, evidenciada por atrofia vilositária e inflamação da mucosa na biópsia intestinal. Todos os casos demonstraram testes sorológicos negativos para doença celíaca por antitransglutaminase IgA e a maioria falhou após terapia com dieta sem glúten. Notavelmente, todos os 22 pacientes experimentaram resolução de sintomas após a retirada da olmesartana e descontinuação de uma dieta sem glúten. A duração média da exposição a olmesartana foi de 3,1 anos, sugerindo um potencial induzido por fármaco, medicação celular, em vez de uma reação de hipersensibilidade tipo I.
Em nossa pequena série de casos, o tempo entre a exposição a olmesartana e o início dos sintomas variou de 6 a 120 meses. Assim, os clínicos precisam considerar o sprue induzido com olmesartana, independentemente de quanto tempo um paciente tenha estado em uso de olmesartana sem efeitos colaterais. Além disso, uma das três pacientes em nossa série de casos apresentava não apenas envolvimento do intestino delgado, mas também inflamação crônica e linfocitose proeminente sugestiva de colite linfocítica, demonstrando que a enteropatia associada a olmesartana pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal. A colite microscópica pode ser encontrada nesta entidade, com até 22% dos pacientes afetados em uma série de casos.
Os mecanismos exatos através dos quais a olmesartana induz a enteropatia malabsorativa permanecem desconhecidos. Relatórios anteriores sugerem danos à imunidade mediada por células, dado o atraso no início da enteropatia após o uso de olmesartana. Foram propostos dois caminhos, incluindo os efeitos inibitórios dos bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARBs) no fator de crescimento transformante β e uma ativação desproporcional dos receptores do tipo 2 (AT 2 ) da angiotensina II pela angiotensina II após o bloqueio AT 1 receptores com olmesartana, que resulta em apoptose de enterócitos.
Todas as três pacientes descritas nesta série melhoraram após a retirada da olmesartana. Os esteróides podem melhorar os sintomas em 95% dos casos. Na nossa primeira apresentação de caso, a azatioprina e a prednisona ofereceram alívio clínico, mas não restauraram as alterações histológicas. A substituição da olmesartana por losartana, outro ARB, proporcionou melhora clínica e histológica, indicando que esta enteropatia é provavelmente específica para a olmesartana e não um efeito de classe ARB. Um estudo epidemiológico recente da França mostrou uma associação significativa entre hospitalização por má absorção e uso de olmesartana em comparação com outros ARBs e inibidores da enzima conversora de angiotensina. No entanto, observamos que, embora a enteropatia com outros ARBs pareça ser muito rara, também foi relatada em um paciente com irbesartan.
Conclusão
Os clínicos e os pacientes devem estar cientes de que a olmesartana pode causar enteropatia clinicamente e histopatologicamente semelhante à doença celíaca, bem como uma colopatia semelhante à colite microscópica. A falta de reconhecimento da enteropatia induzida por olmesartana pode resultar em pacientes que continuam com uma medicação prejudicial ao trato gastrointestinal ou embarcando em uma avaliação médica desnecessária e dispendiosa, freqüentemente com uso de esteróides, com ambas as opções interrompendo a qualidade de vida. O tempo para o reconhecimento desta entidade é muitas vezes prolongado, sugerindo a necessidade de uma maior conscientização tanto em pacientes como em clínicos.
Texto original:
Nenhum comentário:
Postar um comentário