Dieta sem glúten: segurança, qualidade, rotulagem e desafios

Nutrients

Kamran Rostami 1- Justine Bold 2 - Alison Parr 3 - Matt W. Johnson 4

Publicado em "Nutrients"- 8 de agosto de 2017

Tradução: Google \ Adaptação: Raquel Benati

Resumo: Uma dieta isenta de glúten (DIG) é a modalidade de tratamento mais segura em pacientes com doença celíaca (DC) e outras desordens relacionadas ao glúten. A contaminação e a complicação da dieta são fatores importantes por trás dos sintomas persistentes em pacientes com transtornos relacionados ao glúten, em particular DC. Quanto é possível tolerar de traços de lúten, quão seguros são os produtos atuais sem glúten - gluten free (GF), quais são os benefícios e efeitos colaterais da DIG? Estudos recentes publicados na Nutrients sobre a qualidade dos produtos sem glúten, disponibilidade, segurança, bem como desafios relacionados a uma DIG são discutidos.

1. Editorial

As dietas sem glúten atingiram o centro do palco no início da década de 1990 e alteraram universalmente a nossa cultura alimentar. Não foi apenas o interesse na doença celíaca (DC) [ 1 ], mas também houve um ressurgimento do interesse nos outros transtornos relacionados ao glúten [ 2 , 3 ]. A evidência atual sugere que glúten e outras proteínas de trigo desempenham um papel importante no desencadeamento de sintomas em algumas pessoas sem DC [ 4 ]. Houve um rápido aumento no interesse dietético para usá-lo como uma modalidade de tratamento no manejo da síndrome do intestino irritável ​​(SII) e distúrbios funcionais do intestino. Esta estratégia evoluiu como resultado de melhorias na nossa compreensão de como esses grãos induziram patogenicidade [ 5 , 6]. Os grãos que contêm glúten parecem ter o potencial de antigenicidade, relacionados não apenas com o próprio glúten [ 7 ], mas também com suas outras proteínas e aditivos. Junker et al. Sugerem que os inibidores de a-amilase / tripsina (ATIs) no trigo representam ativadores fortes de respostas imunes inatas em monócitos, macrófagos e células dendríticas [ 8 ]. Portanto, uma grande proporção da população mundial está atualmente evitando grãos contendo glúten por uma variedade de razões diferentes: Incluindo sensibilidades, intolerâncias e reações alérgicas ( Figura 1 ).

Figura 1.Desordens relacionadas ao glúten / tTG: anticorpos antitransglutaminase / AGA: anticorpos antiantigliadina  / EMA: anticorpos antiendomísio / NCGS: sensibilidade ao glúten não-celíaca / ATIs: inibidores de amilase / tripsina.

A ingestão de glúten, em particular a prolamina, é um antígeno desencadeante bem conhecido que inicia a resposta imune de células T adaptativas (mediada por Th1) em indivíduos portadores de HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 contra células intestinais pequenas. Isso, por sua vez, leva a uma distorção arquitetônica na DC. O dano das células epiteliais é o primeiro evento a ocorrer dentro do intestino delgado, levando ao aumento da permeabilidade intestinal e má absorção (mesmo na ausência de inflamação grave). Alguns estudos sugerem que o glúten pode afetar o desenvolvimento do diabetes influenciando as mudanças proporcionais nas populações de células imunes ou modificando o padrão de citoquinas / quimiocinas em direção a um perfil inflamatório. A inflamação intestinal induzida por glúten pode, de fato, desempenhar um papel primário na patogênese do diabetes tipo 1, por células T infiltradas de ilhotas que expressam receptores "homing" associados ao intestino [9 ]. É por isso que a DC não tratada aumenta o risco de outros distúrbios autoimunes e complicações de longo prazo.

O glúten não pode ser escondido nos alimentos hoje em dia, já que a rotulagem de alérgenos foi introduzida na União Européia (UE) em 2005. Agora, todos os ingredientes de trigo, centeio, cevada e aveia devem ser listados na lista de ingredientes. A quantidade de glúten capaz de iniciar uma reação antigênica foi estimada em >20 mg / kg (ou partes por milhão = ppm) de glúten e a contaminação abaixo de 20 ppm é considerada segura em uma ampla gama de alimentos no consumo diário.

A legislação europeia sem glúten publicada em 2009 e regulamentada em 2012 especifica dois níveis - sem glúten (≤ 20 ppm / mg / kg) e baixo teor de glúten (21-100 ppm / mg / kg), mas na prática apenas o "sem glúten" é aplicado como um padrão de isenção. Se os produtos não possuírem ingredientes contendo glúten, um limite associado não seria necessário.

2. Como os produtos sem glúten se comparam a uma dieta normal?

A doença celíaca foi um diagnóstico difícil de conviver há 20 anos. Isto deveu-se principalmente à gama limitada de produtos sem glúten disponíveis para pacientes celíacos, bem como a qualidade geralmente pobre desses produtos.

Ao longo dos últimos anos, o negócio de alimentos sem glúten tornou-se uma indústria importante e ganhou enorme popularidade tanto com pessoas celíacas como não celíacas, pois houve melhorias na gama de alimentos disponíveis e sua palatabilidade geral. Apesar de algumas preocupações sobre potenciais efeitos colaterais da DIG, a evidência atual sugere que não há necessidade de se preocupar, desde que seja benéfico no controle de sintomas e na melhoria da qualidade de vida. Alguns indivíduos consideram que a DIG é uma dieta muito equilibrada e saudável, especialmente se forem consumidos cereais integrais sem glúten, enquanto outros acham útil o controle de peso por sua natureza restritiva.

A DIG não é recomendada para a população em geral, e não há evidências de que seja benéfica em indivíduos não-celíacos não-sintomáticos. Em vez disso, existem algumas preocupações levantadas em relação ao seu valor nutricional. Estudos recentes sugerem que DIGs podem ser um fator de risco para a síndrome metabólica [ 10 ]. Eles afirmam que a composição nutricional de alimentos processados ​​sem glúten pode incluir altos níveis de lipídios, açúcares e sal [ 11 ]. Saturni et al. relatam que uma dieta sem glúten pode não garantir uma ingestão nutricional adequada e que 20 a 38% dos pacientes celíacos experimentam deficiências nutricionais que incluem proteínas, fibras alimentares, minerais e vitaminas [ 12]. Não está claro se a síndrome de má absorção persistente representa alguma parte dessas deficiências. Por exemplo, a intolerância à lactose secundária pode ser um dos fatores que contribuem para a deficiência de vitamina D em DC [ 13 ].

Contrariamente a isso, os alimentos sem glúten de substituição aos com glúten não são necessariamente maiores em açúcares ou pobres em fibras, de acordo com o Celiac UK. Houve melhorias na qualidade dos produtos sem glúten, como o desenvolvimento de uma gama mais ampla de itens sem glúten frescos, bem como produtos com maior teor de gordura, aumentando a palatabilidade. No entanto, ainda há espaço para melhorar o valor nutricional e as qualidades dos componentes dos produtos sem glúten.

Deve lembrar-se que qualquer modalidade de tratamento, incluindo dieta, pode potencialmente ter efeitos indesejáveis. Além disso, esta informação, quando disponível, deve ser destacada para potenciais candidatos [ 14 ]. Se compararmos os efeitos colaterais dos produtos sem glúten com os medicamentos licenciados para tratar a síndrome do intestino irritável (SII) e seu enorme custo, um tratamento com DIG é muito menos tóxico e os pacientes podem adaptar suas preferências dietéticas pessoais com pouca orientação [ 15 ]. A educação é um fator chave para alcançar um equilíbrio dietético muito mais saudável. Uma consulta dietética ou qualquer consulta em que os alimentos e a dieta são discutidos não deve concentrar-se inteiramente na eliminação do glúten, mas também fornecer orientação para escolhas saudáveis ​​com base nas necessidades do indivíduo.

Os profissionais de saúde também devem ter consciência de que um alto teor de açúcar e gordura não são encontrados apenas em alguns produtos sem glúten, mas também são comuns em muitos outros alimentos, indicando que a população geral que não está em uma DIG também está exposta a uma ampla gama de produtos com elevadas calorias e riscos para síndrome metabólica. Em última análise, os fatores genéticos e de estilo de vida, independentemente da ingestão de glúten, têm a influência mais significativa na prevenção ou aquisição de obesidade mórbida. Os profissionais de saúde são provavelmente conscientes de que a prevalência de obesidade infelizmente aumenta em populações celíacas e não celíacas [ 16 , 17 ]. Mais uma vez, destaca a forma como a educação e a promoção de um estilo de vida mais saudável é uma prioridade de saúde pública para a população em geral e indivíduos sensíveis ao glúten.

3. Custo e disponibilidade no Reino Unido

A categoria "sem glúten" constitui agora um importante segmento da indústria alimentar devido à sua popularidade entre pacientes não celíacos, mas também indivíduos com outras condições relacionadas ao glúten ( Figura 1 ). O custo de vida para os pacientes que seguem uma DIG é muito maior e é bastante desafiador para pessoas com menor renda para comprar os produtos sem o apoio do governo.

Os produtos disponíveis para alguns no Reino Unido com receita médica também podem não estar facilmente disponíveis para compra, e deve notar-se que agora há uma tendência para que a receita GF seja dispensada, indicando que alguns pacientes serão afetados devido à falta de acessibilidade. Do ponto de vista de um paciente, a disponibilidade de produtos GF nem sempre é encontrada com acessibilidade, ou seja, estar na prateleira da loja no ponto de necessidade. O apoio do governo com produtos de prescrição tem sido um encorajamento e apoio significativo para os pacientes, e retirar a receita para a quantidade limitada de alimentos permitidos e prescritos pode resultar em uma redução da conformidade com a dieta, levando a maiores complicações e maiores despesas para o sistema de saúde no longo prazo prazo.

4. Segurança e Contaminação

Apesar da disponibilidade de inúmeros produtos GF no mercado atual, manter uma DIG ainda é um desafio para muitos pacientes. Portanto, transgressões dietéticas na DIG são um fator importante para sintomas refratários e persistência de anormalidades histológicas. Ainda assim, deve notar-se que recentemente houve melhorias substanciais na disponibilidade comercial de uma variedade de produtos GF que oferecem uma ampla gama de opções para pessoas sensíveis ao glúten. De forma reconfortante, um estudo recente demonstra que o perfil de segurança desses produtos está melhorando graças a legislações de garantia de qualidade. Este estudo recente publicado na Nutrients analisa o risco de contaminação e as mudanças no teor de glúten de um número impressionante de produtos GF (3141) de 1998 a 2016 [ 18 , 19]. O primeiro é um dos maiores estudos publicados que apresentam dados de amostras de alimentos coletadas ao longo de um período de 18 anos.

O período de tempo abrange muitas mudanças em termos de padrão para produtos sem glúten, além da introdução de diferentes metodologias para a análise de produtos sem glúten, o que pode ajudar a explicar algumas das idiossincrasias na análise de dados e relatórios ao longo do período. O padrão do Codex para alimentos sem glúten mudou em 2008 e foi prefaciado de acordo com o método R5 Mendez para análise de glúten em 2005-2016, aprovado pelo Comitê de Metodologia e Análise do Codex. São identificadas oito categorias de alimentos úteis, e os autores demonstram que os alimentos à base de cereais para pessoas com DC estão se tornando mais seguros.

No entanto, no que diz respeito ao período de 2013-2016, houve aumento no número de amostras de farinha branca com contaminação por glúten a 100 mg / kg, uma vez que este é um ingrediente alimentar básico em assado sem glúten, contaminação neste Nível pode ser problemático. Duas análises de ELISA diferentes foram utilizadas no estudo para determinar o nível de contaminação por glúten durante o período de 1998-2016 - um método foi utilizado de 1998-2001 e um método diferente foi utilizado de 2001 a 2016. O método R5 ELISA Mendez é mencionado como a metodologia de tipo um para a análise de glúten nos géneros alimentícios no Padrão Revisto do Codex Alimentarius (2008), mas não na legislação da UE. Embora ambos os métodos sejam recomendados pelo Codex Alimentarius e AOAC internacional, os períodos de relatório no estudo não refletem esses períodos de tempo. Como três períodos foram usados:

O estudo italiano [ 19] Inclui 200 alimentos GF certificados e muitos alimentos que são naturalmente sem glúten - como trigo mourisco, quinoa, etc. Estes raramente são incluídos em outros estudos, e há uma escassez de dados nesses produtos na literatura atual. Portanto, avaliar a segurança desses produtos é outra parte valiosa desta revisão que pode melhorar a qualidade nutricional e a experiência de uma dieta GF para indivíduos sensíveis ao glúten. Os benefícios desses produtos, como destacados pelos autores, são muito informativos para qualquer profissional que dê conselhos dietéticos. Particularmente porque são cereais integrais, tais produtos alimentícios são bem-vindos a uma DIG dado as preocupações sobre o alto teor de açúcares de alguns alimentos GF. O estudo fornece análise estatística, consideração de fatores como o custo e uma categorização de alimentos em tipos (e tipos de refeição). O estudo italiano relata algumas descobertas importantes, a saber, que quatro amostras de cinco amostras de aveia testadas foram contaminadas com glúten, assim como várias amostras de trigo e lentilhas (o último foi inesperado e os autores afirmam que a origem da contaminação é desconhecida). Infelizmente, os autores não especificam as marcas individuais, ou se as amostras foram certificadas como GF. Os alimentos para almoço e jantar foram mais contaminados em comparação aos produtos de lanche. Portanto, os profissionais que trabalham com pacientes celíacos devem considerar ressaltar a importância da compra de aveia certificada sem glúten e produtos à base de aveia. 

Estudos como os mencionados acima mostram a importância de uma regulamentação e controle contínuos de alimentos GF certificados, bem como a importância do policiamento contínuo desses alimentos. Curiosamente, eles mostram que alimentos mais baratos têm maiores contaminações, sugerindo que um melhor controle custa mais. Isso indica que pacientes com rendimentos mais baixos podem estar expostos a um maior risco de contaminação, particularmente porque muitas prescrições sem glúten no Reino Unido estão agora ameaçadas.

5. Conclusões

Glúten, aditivos e uma variedade de outras proteínas de grãos foram todos associados a uma série de distúrbios gastrointestinais e autoimunes, particularmente CD. Apesar das preocupações relacionadas ao conteúdo de alguns produtos GF, esta modalidade de tratamento ainda é a estratégia mais segura disponível para pacientes celíacos e outros pacientes com desordens relacionadas ao glúten (DRG). As preocupações relacionadas à síndrome metabólica não devem ser limitadas à DIG e devem incluir o estilo de vida moderno. A transgressão relacionada a altos teores de traços de glúten em produtos GF foi culpada de sintomas refratários em pacientes com DC. De forma reconfortante, um estudo recente sugeriu que a contaminação por glúten é incomum ou leve; no entanto, está ocorrendo e precisa de uma regulação contínua e mais severa, a fim de proteger as pessoas que são sensíveis ao glúten.

1 Departamento de Gastroenterologia, Milton Keynes University Hospital, Milton Keynes MK6 5LD, Reino Unido

2 Saúde e Ciências Sociais Aliadas, Instituto de Saúde e Sociedade da Universidade de Worcester, Worcester WR2 6AJ, Reino Unido

3 Freelance Nutrition Therapist, Manchester M33 5PD, Reino Unido

4 Departamento de Gastroenterologia, Luton e Dunstable University Hospital, Luton LU4 0DZ, Reino Unido

References

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Artigo original:

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