Perfis de fator de risco para doenças cardiovasculares e resistência à insulina em crianças com doença celíaca em dieta isenta de glúten

World J Gastroenterol. 2013 Sep 14; 19(34): 5658–5664.

Lorenzo Norsa , Raanan Shamir , Noam Zevit , Elvira Verduci , Corina Hartman , Diana Ghisleni , Enrica Riva e Marcello Giovannini

Tradução: Google / Adaptação: Raquel Benati

RESUMO

OBJETIVO: Descrever os fatores de risco de doença cardiovascular (DCV) em uma população de crianças com doença celíaca (DC) em uma dieta isenta de glúten (DIG).

MÉTODOS: Este estudo multicêntrico transversal foi realizado no Centro Médico Infantil Schneider de Israel (Petach Tiqva, Israel) e no Hospital San Paolo (Milão, Itália). Registramos 114 crianças com doença celíaca em remissão sorológica, que estavam em uma dieta isenta de glúten por pelo menos um ano. No momento da inscrição, as medidas antropométricas, lipídios sanguíneos e glicose foram avaliadas e comparadas com valores no momento do diagnóstico. A avaliação do modelo de homeostase - a resistência à insulina estimada foi calculada como uma medida de resistência à insulina.

RESULTADOS: Três ou mais fatores de risco DCV concomitantes [índice de massa corporal, circunferência da cintura, colesterol LDL, triglicerídeos, pressão arterial e resistência à insulina] foram identificados em 14% dos indivíduos com DC em DIG. Os fatores de risco mais comuns de DCV foram triglicerídeos de jejum elevados (34,8%), pressão arterial elevada (29,4%) e elevadas concentrações de colesterol LDL calculado (24,1%). Em uma dieta isenta de glúten, quatro crianças (3,5%) tinham resistência à insulina. A insulina em jejum e HOMA-IR foram significativamente mais elevadas na coorte italiana em comparação com a coorte israelense ( P <0,001). As crianças na DIG tiveram uma prevalência aumentada de colesterol LDL limítrofe (24%) quando comparadas aos valores (10%) no diagnóstico ( P = 0,090). Tendências para o aumento do excesso de peso (de 8,8% para 11,5%) e obesidade.

CONCLUSÃO: Este relatório de resistência à insulina e fatores de risco de DCV em crianças celíacas destaca a importância do rastreamento de DCV e a necessidade de aconselhamento dietético direcionado à prevenção de DCV.

OBSERVAÇÃO: Em nosso estudo, demonstramos uma proporção relativamente alta de crianças com doença celíaca (DC) que aderem a uma dieta isenta de glúten (DIG) com um ou mais fatores de risco de doenças cardiovasculares (DCV). Além disso, este é o primeiro relatório de resistência à insulina em doentes celíacos quer em adultos ou crianças. Esses achados sugerem que o rastreamento de fatores de risco de DCV em crianças celíacas, tanto no momento do diagnóstico quanto durante o seguimento, é importante. Além disso, o aconselhamento nutricional ao longo do tempo, visando obesidade e fatores de risco de DCV, além de monitorar a adesão a uma DIG em crianças e adolescentes diagnosticados com DC, pode ser justificada.

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DISCUSSÃO

Este estudo transversal é o primeiro a descrever o perfil dos fatores de risco de doença cardiovascular em uma coorte de crianças com Doença Celíaca em remissão sorológica, em uma  dieta isenta de glúten. Além disso, este é o primeiro relatório de resistência à insulina em crianças celíacas em uma dieta isenta de glúten.

Menos de um terço de nossa coorte não apresentava nenhum fator de risco de DCV, enquanto 14% apresentavam três ou mais fatores de risco. Esta descoberta sugere que a triagem para DCV pode ser importante em pacientes pediátricos com DC tanto no momento do diagnóstico como durante o seguimento. Estudos têm demonstrado que um início mais precoce e maior número de fatores de risco de DCV aumentam a chance de formação de placa ateromatosa.

O nosso estudo, que não incluiu um grupo de controle saudável, não pretendia determinar se as crianças com DC tinham um risco mais elevado do que a população em geral para o desenvolvimento de DCV. Outros estudos prospectivos são necessários para avaliar se as mudanças no estilo de vida e ambiente são responsáveis ​​por um maior risco cardiovascular em pacientes celíacos em comparação com a população normal. No entanto, embora este estudo seja limitado pela falta de dados antes do início de uma dieta isenta de glúten, pode sugerir que o seguimento clínico e dietético deve visar a adiposidade, perfil lipídico e outros fatores de risco de DCV, além da prática comum de monitoramento dietético da aderência a uma DIG.

A introdução de uma DIG em pacientes com DC aumenta a absorção intestinal de macro e micronutrientes. Isso leva ao aumento de peso e altura em crianças celíacas com má absorção (perda de peso, atraso no desenvolvimento, baixo ganho de peso). Em nossa coorte, a maioria dos pacientes era de peso normal no momento do diagnóstico e a porcentagem de pacientes com sobrepeso ou obesidade era maior do que aqueles com baixo peso. Essa deriva na apresentação clínica é concordante com relatos anteriores e pode ser atribuída a maior conscientização e diagnóstico precoce. Alternativamente, pode ser explicado pela mudança radical na dieta e estilo de vida nos países desenvolvidos nas últimas décadas, em linha com a crescente prevalência de sobrepeso e obesidade na população em geral. O aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade após a introdução de uma DIG neste estudo, embora não significativo ( P = 0,10), pode sugerir o potencial de uma DIG para aumentar o peso, mesmo em crianças apresentando como normal ou excesso de peso no momento do diagnóstico de DC . A influência de uma DIG sobre o IMC permanece obscura tanto em adultos como em crianças. Em adultos, o debate baseia-se principalmente em duas teorias discordantes. Dickey et al  demonstraram maior ganho de peso em pacientes já com sobrepeso no momento do diagnóstico de DC, após a introdução de uma DIG, enquanto Cheng et al mostraram efeito positivo de uma DIG, demonstrando ganho de peso em pacientes anteriormente com baixo peso e perda de peso naqueles previamente acima do peso. Além disso, um estudo recente recrutando uma coorte muito grande de pacientes adultos descobriu que a aderência rigorosa a DIG poderia aumentar a prevalência de sobrepeso e obesidade em pacientes com DC. Estudos contrastantes também têm aparecido recentemente na literatura pediátrica. Valletta et al relataram um aumento na fração de crianças com sobrepeso após a introdução de uma DIG, enquanto Brambilla et al demonstraram um efeito benéfico da DIG sobre o IMC na maioria das crianças com DC. Reilly et al  encontraram um efeito benéfico da DIG sobre o IMC de crianças celíacas com excesso de peso. Nossos dados, que demonstram que uma DIG aumenta a prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças com DC, está de acordo com estudos que relatam aumento de peso como um potencial efeito adverso da DIG.

Os dados referentes ao colesterol LDL após pelo menos um ano de DIG sugerem um papel importante para o colesterol como um fator de risco de DCV em nossa coorte. Neste estudo, o colesterol LDL foi o terceiro fator de risco de DCV mais prevalente em crianças celíacas em uma DIG.

O aumento no colesterol total e HDL após a introdução da DIG em comparação com níveis antes do início de uma DIG (disponível a partir de um subconjunto de pacientes), é concordante com alguns estudos que teorizaram que o desarranjo da absorção intestinal, a produção de quilomicron e o metabolismo lipoprotéico podem justificar os níveis mais baixos de colesterol total e HDL em DC não tratada, que pode voltar ao normal após o tratamento. Em contraste, verificou-se que a taxa de concentrações de colesterol LDL limítrofe dobrou (de 9,6% para 23,1%) após a adesão a uma DIG. 

Nossos dados parecem sugerir que embora o aumento da taxa de colesterol LDL possa aumentar o risco cardiovascular, o aumento concomitante de HDL pode ser cardioprotetor e, portanto, estudos futuros olhando para marcadores de substituição da aterosclerose são necessários para determinar se uma DIG é prejudicial a respeito disso.

Quatro crianças (3,5%) em DIG apresentaram resistência à insulina. Tanto quanto sabemos, os únicos estudos relatando HOMA-IR em DC foram realizados em pacientes com diabetes insulino-dependente concomitante diabetes mellitus (IDDM) 1. Não se sabe se a resistência à insulina esteve presente no diagnóstico de DC. Como tal, esta é a primeira descrição da presença de resistência à insulina em crianças celíacas.

Devido à falta de níveis de insulina antes do diagnóstico de DC, não foi possível avaliar se essa resistência à insulina está diretamente relacionada com a introdução de uma DIG. Publicações anteriores relatam que os produtos sem glúten disponíveis (por exemplo , pão sem glúten, massas, pizza, etc.) têm índice glicêmico muito mais elevado do que os seus equivalentes contendo o glúten e de que podem conduzir a um aumento da secreção de insulina. Nossos achados, juntamente com a mudança anteriormente mencionada no padrão de apresentação de DC, podem sugerir que a avaliação futura da glicemia em jejum e insulina em crianças diagnosticadas com DC antes e durante a introdução de uma DIG deve ser realizada. Isto é especialmente verdadeiro à luz do papel da resistência à insulina como fator de risco de DCV, e uma condição predisponente para o desenvolvimento de diabetes tipo 2. Os níveis significativamente mais elevados de insulina em jejum e HOMA-IR na nossa coorte italiana podem ser explicados por diferenças genéticas e dietéticas entre os dois grupos. Nossos achados sugerem que, apesar da consideração clássica doa DC como uma condição malabsortiva, distúrbios metabólicos, geralmente não atribuídos a esta condição, devem ser ativamente procurados mesmo em pacientes que não são obesos. Embora nossos dados possam sugerir resistência à insulina como uma nova complicação da DC, uma palavra de cautela deve-se, pois este estudo foi realizado em uma coorte de pacientes com DC e não há dados na literatura sobre a prevalência de intolerância à glicose nos pacientes saudáveis, crianças e adolescentes sem sobrepeso / obesidade. Os níveis significativamente mais elevados de insulina em jejum e HOMA-IR na nossa coorte italiana podem ser explicados por diferenças genéticas e dietéticas entre os dois grupos. 

Este estudo tem uma série de limitações, tais como o número relativamente pequeno de pacientes, o desenho transversal que não permitiu níveis pré-DIG de todos os parâmetros medidos e a falta de história familiar para fatores de risco de DCV que podem ter impatado mais em nossas descobertas. No entanto, apesar dessas limitações, descrevemos pela primeira vez a presença de resistência à insulina em DC pediátrica e abordamos especificamente outros fatores de risco de DCV na população pediátrica de DC em DIG na remissão sorológica.

Antes do início do estudo, a relação entre os fatores de risco DC e DCV não estava clara e, portanto, o rastreamento dos perfis lipídico e glicêmico não era rotineiramente realizado em pacientes com suspeita de DC. Além disso, a semelhança na maioria dos achados entre pacientes de dois países diferentes, sugere que esses achados não são nem geograficamente nem etnicamente específicos. Estudos prospectivos são necessários para delinear o papel da DIG no desenvolvimento de fatores de risco de DCV em crianças celíacas.

Artigo Original
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3769902/